Factores de riesgo asociados al desarrollo de eventos cardiovasculares en pacientes postrasplante renal / Risk factors associated with cardiovascular events in kidney transplant patients

Resumen Objetivo: describir el comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con trasplante renal y su relación con los desenlaces cardiovasculares a uno y cinco años luego del trasplante. Métodos: se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectivo en los pacientes con trasplante renal del Hospital Universitario San Ignacio con seguimiento institucional por lo menos de un año. Se analizaron las variables demográficas, los factores de riesgo cardiovascular y los desenlaces cardiovasculares a uno y cinco años. Resultados: se incluyeron 166 pacientes con seguimiento a un año y 79 con seguimiento a cinco años postrasplante renal. En el primer año postrasplante hubo una reducción significativa del tabaquismo y la hipertensión arterial sin cambios en el control de la dislipidemia ni de la diabetes mellitus. Se presentaron 9 eventos en el primer año con 6 casos de angina inestable, 2 infartos de miocardio y un ataque cerebrovascular. En la evaluación al quinto año se mantuvo el cese del tabaquismo con aumento de los casos de hipertensión arterial. Se presentaron 8 casos de angina inestable, cifra que corresponde a un 10% de eventos cardiovasculares. Conclusiones: en el seguimiento a uno y cinco años postrasplante renal de los pacientes del Hospital Universitario San Ignacio se identificó una tasa baja de eventos cardiovasculares con una modificación en la prevalencia de algunos factores de riesgo cardiovascular.

Abstract Objective: To describe the behaviour of the cardiovascular risk factors in kidney transplant patients, and its relationship with the outcomes at 1 and 5 years after the transplant. Methods: A retrospective analytical cohort study was performed on patients with kidney transplant from the Hospital Universitario San Ignacio with a follow-up of at least 1 year. An analysis was carried out on the demographic variables, cardiovascular risk factors, and the cardiovascular outcomes at 1 and 5 years. Results: The study included 166 patients with a follow-up of 1 year, and 79 with a follow-up of 5 years post-kidney transplant. In the first year post-transplant there was a significant reduction in smoking, as well as in blood pressure, with no changes in the control of dyslipidaemia or in diabetes mellitus. There were 9 events in the first year, with 6 cases of unstable angina, 2 myocardial infarctions, and one stroke. In the evaluation at the fifth year the quitting smoking was maintained, with an increase in arterial hypertension. There were 8 cases of unstable angina, corresponding to 10% of the cardiovascular events. Conclusions: A low rate of cardiovascular events was identified in the one year and five year follow-up of post-kidney transplant patients from the Hospital Universitario San Ignacio, with a change in the prevalence of some of cardiovascular risk factors.

Diálisis peritoneal paliativa en pacientes con falla cardiaca sin enfermedad renal terminal / Palliative peritoneal dialysis in patients with heart failure without end-stage renal Failure

Resumen Dentro de los grandes problemas que se tienen en falla cardiaca, el manejo del volumen en algunos de los pacientes resulta muy difícil y ocasionalmente puede producir grandes alteraciones renales, por lo cual ha sido una de las principales preocupaciones dentro de las estrategias terapéuticas. La diálisis peritoneal ha surgido como una estrategia en algunos pacientes con presencia de disfunción ventricular y de disfunción renal; sin embargo, hay un grupo de pacientes en los cuales el deterioro de la función renal no es severo, pero hay imposibilidad para el manejo óptimo con diuréticos a dosis más altas y hay necesidad de mayor manejo de volumen. La diálisis peritoneal ha evidenciado beneficios clínicos, entre los cuales se encuentra la posibilidad de manejo ambulatorio, el cambio de su clase funcional de III/IV a I/II, la mejoría de la calidad de vida, la reducción en los días de hospitalización o el aumento de la función renal. Se ha realizado una revisión de este escenario específico con presentación de los primeros casos que se han dispuesto con esta finalidad en la clínica de falla cardíaca de la Fundación Cardiovascular de Colombia.

Abstract Within the great problems of heart failure, the management of volume in some of the patients is a difficult task and could occasionally produce severe renal alterations, thus becoming one of the main worries when it comes to therapeutic strategies. Peritoneal dialysis has emerged as a strategy in some patients with ventricular dysfunction and renal dysfunction; however, there is a group of patients where the deterioration of renal function is not severe, but there is an impossibility of optimal management with diuretics at higher doses and there is a need for a greater volume management. Peritoneal dialysis has evidenced clinical benefits, among which there is the possibility of outpatient management, the change from functional class III/IV to I/II, the improvement in quality of life, the decrease of hospitalization days or the increase in renal function. A review of this specific scenario with the presentation of the first cases that have been managed with this motivation in the heart failure clinic of the Cardiovascular Foundation of Colombia is conducted.

Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis / Interstitial Tubule Nephritis Syndrome and Uveitis

El síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis es una causa infrecuente de disfunción renal aguda en los adultos. El diagnóstico puede hacerse difícil, pues con frecuencia no coinciden temporalmente los síntomas oculares y renales. Se presentaron dos casos de síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis en adultos, con evolución favorable con tratamiento esteroideo sistémico(AU)

Tubulointerstitial nephritis syndrome and uveitis is an uncommon cause of acute renal dysfunction in adults. The diagnosis can be difficult, as ocular and renal symptoms often do not coincide temporarily. Two cases of tubulointerstitial nephritis syndrome and uveitis in adults, with favorable evolution with systemic steroid treatment are presented in this paper(AU)

Factores asociados a insuficiencia renal postoperatoria en cirugía de revascularización miocárdica / Factors associated to postoperative kidney failure following myocardial revascularisation

Objetivos: Determinar qué antecedentes clínicos del paciente y factores del procedimiento quirúrgico se asocian con la aparición de insuficiencia renal postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. Métodos: estudio llevado a cabo entre enero de 2005 y diciembre de 2013, de casos y controles anidado en una cohorte, en la que se incluyeron pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica electiva que presentaron insuficiencia renal postoperatoria durante el postoperatorio inmediato hasta el egreso. Los controles estuvieron conformados por pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica electiva que no desarrollaron insuficiencia renal postoperatoria inmediata hasta el egreso. Se realizó un modelo de regresión logística para determinar los factores asociados a insuficiencia renal postoperatoria. Las asociaciones se expresaron en razones de disparidad con sus respectivos intervalos de confianza. Resultados: la edad avanzada {OR 1,03 IC95% (1,01-1,04){, la presencia preoperatoria de diabetes mellitus {OR 1,8 IC95% (1,9-3,4){, la insuficiencia cardiaca {OR 2,7 IC 95% (1,1-6,7){ y el mayor tiempo de perfusión {OR 1,02 IC 95% (1,01-1,03){ se asociaron con mayor riesgo de insuficiencia renal postoperatoria, en tanto que el mayor hematocrito {OR 0,86 IC95% (0,82-0,91){ y la mayor fracción de eyección {OR 0,94 IC95% (0,92-0,96){ se relacionaron con disminución del riesgo de insuficiencia renal postoperatoria. Conclusiones: En quienes se realizó revascularización miocárdica los factores asociados a la presentación de insuficiencia renal postoperatoria fueron comorbilidades que se relacionaron con daño renal progresivo dentro y fuera del contexto de la cirugía. Esto implica que las estrategias para minimizar este evento estarán enfocadas a identificar de manera oportuna a estos pacientes y proporcionarles nefroprotección adecuada.

Motivation: To determine which medical history and surgical procedure factors are associated to the onset of postoperative kidney failure in patients undergoing myocardial revascularisation. Methods: Case-control cohort study carried out between January 2005 and December 2013 which included patients who had undergone elective myocardial revascularisation and showed postoperative kidney failure immediately after surgery and until discharge. Controls consisted of patients who had undergone elective myocardial revascularisation and did not develop postoperative kidney failure immediately after surgery. A logistic regression model was used to determine the factors associated to postoperative kidney failure. Associations were expressed as grounds of disparity with their corresponding confidence intervals. Results: old age {OR 1.03 CI 95% (1.01-1.04){, preoperative presence of diabetes mellitus {OR 1.8 CI 95% (1.9-3.4)}, cardiac insufficiency {OR 2.7 CI 95% (1.1-6.7)} and a longer perfusion time {OR 1.02 CI 95% (1.01-1.03)} were associated to a higher risk of postoperative kidney failure, while higher hematocrit {OR 0.86 CI 95% (0.82-0.91)} and higher ejection fraction {OR 0.94 CI 95% (0.92-0.96)} were associated with a decrease of the risk of postoperative kidney failure. Conclusions: In patients who had undergone myocardial revascularisation, risk factors associated to postoperative kidney failure where comorbidities related to internal and external gradual kidney damage outside the context of the surgery. This implies that strategies to minimise this event should be focused on identifying these patients in a timely manner and offering appropriate nephroprotection.

Síndrome de artrogriposis, disfunción tubular renal y colestasis: causa de colestasis neonatal. A propósito de un caso / Arthrogryposis-renal tubular dysfunction-cholestasis syndrome: a cause of neonatal cholestasis. Case report

El síndrome de artrogriposis, disfunción tubular renal y colestasis es un trastorno fatal infrecuente que compromete múltiples aparatos y sistemas de órganos. Es un trastorno autosómico recesivo hereditario, causado por defectos en los genes VPS33B y VIPAR. Los tres signos primordiales de este síndrome son la artrogriposis, la disfunción tubular renal y la colestasis. Otros compromisos orgánicos a veces asociados con este síndrome son ictiosis, malformación del sistema nervioso central, anomalías trombocíticas, defectos cardíacos congénitos y grave retraso del crecimiento. Las manifestaciones clínicas, la biopsia de un órgano y los análisis de mutaciones pueden ayudar con el diagnóstico, pero no existe un tratamiento curativo; solamente puede instaurarse un tratamiento sintomático. Varios síntomas de esta afección usualmente se manifiestan en el período neonatal: artrogriposis, colestasis neonatal, lesiones cutáneas, entre otros. En general, la supervivencia se prolonga hasta el primer año de vida. Presentamos el caso de una recién nacida con una rápida evolución y desenlace fatal.

Arthrogryposis-renal dysfunction-cholestasis syndrome is a rare lethal disorder that involves multipl organ system. It is inherited autosomal recessive and caused by defects in the VPS33B and VIPAR genes. Three cardinal findings of this syndrome are arthrogryposis, renal tubular dysfunction and cholestasis.The other organ involvements including ichthyosis, central nervous system malformation, platelet anomalies, congenital heart defects and severe failure to thrive are sometimes associated with this syndrome. Clinical findings, organ biopsy and mutational analysis can help for diagnosing but there is no curative treatment except supportive care. Several symptoms of this condition are already usually present in the neonatal period: arthrogryposis, neonatal cholestasis, skin lesions, among others. Usually survival is until the first year of life. We present a newborn whose evolution was rapidly fatal.

El riñón en la malaria: de la patogénesis a las manifestaciones clínicas / The kidney in malaria: From pathogenesis to clinical symptoms

La malaria o paludismo, enfermedad causada por protozoos parásitos de género Plasmodium , se considera un gran problema de salud pública mundial por sus elevadas tasas de morbimortalidad. Las manifestaciones clínicas de esta infección van desde un síndrome febril agudo hasta un cuadro de malaria complicada que afecta órganos específicos, pudiendo progresar a una falla multisistémica que comprometa la vida del paciente. En la malaria, el riñón es un órgano susceptible de daño por mecanismos fisiopatológicos directos del plasmodio como el secuestro de glóbulos rojos parasitados, la obstrucción de la microcirculación y la activación del sistema inmune; además, por efectos indirectos hematológicos, hepáticos y metabólicos. La lesión renal en malaria se ha informado en Colombia hasta en el 31% de los pacientes con malaria grave; incluye la lesión renal aguda y el síndrome nefrótico, cada uno con manifestaciones clínicas, implicaciones terapéuticas y factores pronósticos propios. La lesión renal aguda es la condición más frecuente y puede llevar a una acidosis metabólica grave, daño renal crónico e incluso, cuando hace parte de una falla multiorgánica, asociarse con mortalidad que alcanza tasas de entre 40 y 50%. Un mejor entendimiento de la fisiopatología de la lesión renal en la malaria permitirá reconocer las manifestaciones clínicas para hacer un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento oportuno, con los beneficios que esto conlleva para la evolución y pronóstico del paciente.

Evaluación del puntaje de sangrado "CRUSADE" como prueba diagnóstica para determinar sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST / Evaluation of "CRUSADE" bleeding score as a diagnostic test for major bleeding in patients with acute coronary syndrome without ST elevation

INTRODUCCIÓN: las complicaciones relacionadas con el sangrado constituyen un problema importante en los pacientes que ingresan con síndrome coronario agudo, pues se asocian con morbilidad y mortalidad importantes. El puntaje "CRUSADE", estudiado y validado, identifica ocho predictores de sangrado mayor en el hospital y constituye una herramienta útil para comprobar el riesgo de sangrado. OBJETIVO: establecer las características operativas del puntaje de sangrado "CRUSADE" para determinar el riesgo de sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Establecer cual es el mejor punto de corte del puntaje "CRUSADE" en nuestro medio, con base en la curva de características operativas del receptor (ROC). MATERIALES Y MÉTODOS: se agruparon pacientes desde el 1º. de julio de 2011 hasta el 30 de noviembre del mismo año, detallando diferentes variables. Se realizó la curva ROC y se determinó: punto de corte, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y razones de verosimilitud. RESULTADOS: se presenta el análisis de 330 pacientes, con edad promedio de 66,5 años, 68,4% de género masculino. El promedio de puntaje "CRUSADE" fue de 27,9; el 18,18% presentó sangrado mayor, el 56,9% angina inestable y el 43,0% infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. Se determinó el área bajo la curva cuyo resultado fue 0,8114 (IC 95%; 0,75 – 0,87). Utilizando un punto de corte mayor o igual a 35, los resultados aportaron una sensibilidad del 70% (IC 95%; 55,57 – 82, 43), una especificidad del 77,41% (IC 95%; 72,23 – 82,58), un valor predictivo positivo de 40,78% (IC 95%; 30,80 – 50,75), un valor predictivo negativo de 92,07% (IC 95%; 88,34 – 95,81), una razón de verosimilitud positiva 3,10 (2,35 – 4,08) y una razón de verosimilitud negativa 0,39 (0,26 – 0,57). CONCLUSIONES: el punto de corte para el puntaje "CRUSADE" propuesto, es mayor o igual a 35. Dada la importancia de realizar una estratificación del riesgo de sangrado, estos resultados sirven para recomendar la implementación sistemática del puntaje de sangrado "CRUSADE", y si este es mayor o igual a 35, establecer las recomendaciones para disminuir el riesgo de sangrado, y por ende, la morbilidad y la mortalidad.

INTRODUCTION: the bleeding-related complications are a major problem in patients admitted with acute coronary syndrome because they are associated with significant morbidity and mortality. "CRUSADE" score, studied and validated, identifies eight predictors of major bleeding in the hospital and is a useful tool to verify the risk of bleeding. OBJECTIVE: to establish the operational characteristics of the bleeding "CRUSADE" score to determine the risk of major bleeding in patients with acute coronary syndrome without ST elevation. Establish which is the best "CRUSADE" score cutoff in our environment, based on the curve of the receiver operating characteristics (ROC). MATERIALS AND METHODS: patients were grouped from July 1, 2011 to November 30, 2011, detailing different variables. The ROC curve was calculated and cut point, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and likelihood ratios were determined. RESULTS: the analysis of 330 patients with mean age 66.5 years and 68.4% of male gender is presented. The average "CRUSADE" score was 27.9. 18.18% had major bleeding, 56.9% unstable angina, and 43.0 % acute myocardial infarction without ST elevation. The area under the curve was determined and the result was 0.8114 (95% CI; 0.75 to 0.87). Using a cutoff point greater than or equal to 35, the results provided a sensitivity of 70 % (95% CI, 55.57 to 82.43), a specificity of 77.41% (95% CI, 72.23 to 82.58), a positive predictive value of 40.78% (95% CI; 30.80 to 50.75 ), a negative predictive value of 92.07% (95% CI; 88.34 to 95.81), a positive likelihood ratio 3.10 (2.35 to 4.08) and a negative likelihood ratio 0.39 (0.26 to 0.57). CONCLUSIONS: the cutoff point for the proposed "CRUSADE" score is greater than or equal to 35. Given the importance of conducting a risk stratification of bleeding, these results serve to recommend the systematic implementation of the "CRUSADE" bleeding score and if this is greater than or equal to 35, establish recommendations to reduce the risk of bleeding and consequently morbidity and mortality.

Disfunción renal en el paciente cirrótico: prevención y tratamiento / Renal failure in the cirrhotic patient: prevention and treatment

Prerenal injury and hepatorenal syndrome (HRS) are the main causes of acute renal injury (ARI) in liver cirrhosis. Both can produce a reduction to the blood flow and lead to acute tubular necrosis. Cirrhotic patients may also present with chronic renal diseases, for example, diabetic nephropathy or chronic glomerulonephritis; however these are less frequent in cirrhosis as a cause of renal failure. The causes of acute renal failure that can be excluded before HRS diagnosis are: hypovolemia, shock, parenchymal renal disease and use of nephrotoxic drugs. Parenchymal renal disease must be suspected when there is significant proteinuria and microhematuria, or if renal ultrasound shows abnormal renal size. Renal biopsy might help in the diagnosis. ARI treatment is correction of hypovolemia with plasma expanders in the first place, and then, in case of Type 1 HRS, the use of a vasoconstrictor drug such as terlipressin plus intravenous albumin; both have shown benefit as a bridge to a liver transplant, and the latter is the definitive treatment for HRS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) has shown to reduce portal hypertension, reducing ascites and improving renal function in patients with Type 2 HRS. Intermittent or continuous hemodialysis can be used in Type 1 HRS patients as a bridge to a liver transplant, because without the transplant a minority will survive, even with renal replacement therapy.

La insuficiencia renal pre-renal y el síndrome hepato-renal (SHR) son las principales causas de insuficiencia renal aguda (IRA) en cirrosis hepática. Ambas pueden producir una disminución del flujo sanguíneo renal y conducir a una necrosis tubular aguda. Los pacientes con cirrosis también pueden tener enfermedades renales crónicas, por ejemplo una nefropatía diabética o una glomerulonefritis crónica, pero son menos frecuentes en cirrosis como causa de insuficiencia renal. Las causas de falla renal aguda que pueden ser excluidas antes de llegar al diagnóstico de SHR son: hipovolemia, shock, enfermedad renal parenquimatosa y uso de drogas nefrotóxicas. La enfermedad renal parenquimatosa debe ser sospechada cuando hay proteinuria significativa y microhematuria o si la ecografía renal muestra anormalidades en el tamaño renal. La biopsia renal podría realizarse para ayudar al diagnóstico. El tratamiento de la insuficiencia renal aguda pasa primero por la corrección de la hipovolemia con expansores plasmáticos y luego en el caso del SHR tipo 1, la utilización de un vasoconstrictor como la terlipresina asociado a la albúmina endovenosa, que han demostrado beneficio como puente para el trasplante hepático, siendo este último el tratamiento definitivo del SHR. El shunt transyugular porto sistémico o TIPS ha demostrado beneficio en disminuir la hipertensión portal, reducción de la ascitis y mejoría de la función renal en pacientes con SHR tipo 2. La hemodiálisis intermitente o continua puede usarse en los pacientes con SHR tipo1 como puente para el trasplante, ya que la minoría sobrevivirán incluso con reemplazo renal si no son trasplantados.

Síndrome hepatorrenal: diagnóstico y tratamiento / Hepatorenal syndrome: diagnosis and treatment

El síndrome hepatorrenal es potencialmente reversible, se presenta en pacientes con cirrosis, ascitis, insuficiencia hepática aguda o hepatitis alcohólica y se caracteriza por deterioro de la función renal, alteraciones de la función cardiovascular e hiperactividad de sistemas como el nervioso simpático y el renina-angiotensina. Han sido innumerables las investigaciones realizadas sobre la coexistencia de la disfunción hepática y renal y su impacto en la morbilidad y mortalidad en las unidades de atención al paciente en estado crítico. El objetivo del presente artículo es proporcionar una revisión bibliográfica actualizada acerca del tema y facilitar la actuación médica ante los afectados con el mencionado síndrome.

The hepatorenal syndrome is potentially reversible, it is presented in patients with cirrhosis, ascites, acute hepatic failure or alcoholic hepatitis and it is characterized by deterioration of the renal function, changes of the cardiovascular function and hyperactivity of systems as the sympathetic nervous one and the renin-angiotensin system. The investigations carried out on the coexistence of the hepatic and renal disorders and their impact in the mobility and mortality in the institutions for critically ill patient have been countless. The objective of the present work is to provide an updated literature review about the topic and to facilitate the medical performance in those cases with the mentioned syndrome.

Efecto aditivo de los incrementos de urea y creatinina a la admisión sobre el pronóstico a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada / Additive effect of increased urea and creatinine levels at admission on long-term prognosis in patients with decompensated heart failure

Introducción y objetivos: La elevación de la creatinina es un marcador de riesgo en la insuficiencia cardíaca descompensada (ICD). Nuestro objetivo fue evaluar el rol pronóstico a largo plazo de la detección temprana de deterioro renal (DR), definido por elevación en los niveles de urea y/o creatinina, en pacientes con ICD. Material y métodos: Se incluyeron en forma prospectiva 241 individuos admitidos por ICD. Se seleccionaron los puntos de corte para urea y creatinina al ingreso a través de curva ROC, para la detección de eventos combinados (muerte o rehospitalización por ICD). El seguimiento medio fue de 366 ± 482 días. Resultados: La edad media fue 65,4 ± 11,6 años (63,8% hombres, 42,3% etiología isquémica) y la incidencia de eventos fue de 107. El área bajo curva ROC de urea y creatinina para la predicción de eventos fue de 0,59 y 0,57. Los puntos de corte, sensibilidad y especificidad fueron: urea 55 mg/dL, 57% y 63%; y creatinina 1,17 mg/dL, 58% y 62%, respectivamente. El DR se identificó en 144 (60,4%) sujetos, 82 con ambos marcadores elevados, 29 sólo con creatinina elevada y 33 sólo con urea elevada. En el grupo con DR fue más frecuente el diagnóstico previo de ICD (89 vs 78%, p=0,041) y la hipoperfusión periférica (12,5 y 4,1%, p=0,020), tuvieron menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (36,4±17,2% y 41,1±19,6%, p=0,05) y mayor nivel de pro-BNP (8681±9010 pg/l y 2943±269 pg/l, p<0,001). La supervivencia libre de rehospitalización por ICD a 18 meses en aquellos con y sin DR fue 35 y 60% (p=0,0086), y las variables asociadas con evolución adversa fueron DR (HR=1,8; IC 95% 1,1-2,7) y diagnóstico previo de ICD (HR=1,9; p<0,001; IC 95% 1,1-3,5). Conclusión: El uso combinado de urea y creatinina permite incrementar la detección temprana de DR en pacientes con ICD. Este hallazgo fue un fuerte predictor de eventos a largo plazo.

Background: Increased level of creatinine is a powerful risk marker in decompensated heart failure (DHF). Our objective was to evaluate the long-term prognostic role of early detection of renal dysfunction (RD), defined by abnormal levels of urea and/or creatinine, in patients with DHF. Patients and methods: Two hundred and forty-one patients admitted for DHF were prospectively included. The cut-off of urea and creatinine were selected using ROC curves for predicting combined events (death or rehospitalization for DHF). The mean follow-up was 366±482 days. Results: The mean age were 65.4±11.6 years (64% male, 42.3% ischemic etiology), and 44.4% had events. The area under ROC curves to predicting events for urea and creatinine was 0.59 and 0.57, respectively. The cut-off, sensitivity and specificity were: urea 55 mg/dL, 57% and 63%; creatinine 117 mg/dL, 58% and 62%, respectively. RD was identified in 144 (60.4%) subjects, 82 had elevated both markers, 29 with only increased levels of creatinine, and 33 with only abnormal levels of urea. RD groups had more frequently a previous diagnosis of HF (89 vs 78%, p=0.041) and peripheral hypoperfusion (12.5 vs 4.1%, p=0.020), and they showed lower LVEF (36.4±17.2% vs 41.1±19.6%, p=0.05) and higher pro-BNP (8.681±9010 pg/mL vs 2943±2690 pg/ mL, p<0.001) than those without RD. Eighteen-month free-DHF rehospitalization survival in patients with and without RD was 35% and 60% (p=0.0086). The variables significantly associated with events were RD (1.8, p<0.001; CI 95%=1.1-2.7) and previous diagnosis of HF (HR=1.9, CI 95%=1.1-3.5). Conclusion: The combined use of urea and creatinine improve the early detection of RD in patients with DHF. This finding was a strong long-term prognostic predictor.